BPJS, 'Makhluk' apakah itu?

BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial) adalah badan hukum publik yang dibentuk di Indonesia sesuai Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 dan Undang-undang Nomor 24 Tahun 2011 untuk menyelenggarakan program jaminan sosial menggantikan:

• PT ASKES dan
• PT Jamsostek

.Karena itu nantinya BPJS akan terdiri dari:

• BPJS Kesehatan dan 
• BPJS Ketenagakerjaan.

Sesuai Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional, BPJS merupakan badan hukum nirlaba.

Berdasarkan Undang-undang Nomor 24 Tahun 2011, BPJS akan menggantikan dua lembaga jaminan sosial yang ada di Indonesia yaitu: 

• Lembaga Asuransi Jaminan Kesehatan (PT Askes) dan 
• Lembaga Jaminan Sosial Ketenagakerjaan (PT Jamsostek).

Transformasi PT Askes dan PT Jamsostek menjadi BPJS dilakukan secara bertahap. Pada awal 2014, PT Askes akan menjadi BPJS Kesehatan, selanjutnya pada 2015 giliran PT Jamsostek menjadi BPJS Ketenagakerjaan. Lembaga ini bertanggung jawab kepada Presiden. BPJS berkantor pusat di Jakarta, dan bisa memiliki kantor perwakilan di tingkat provinsi serta kantor cabang di tingkat kabupaten kota.

Kepesertaan Wajib

Setiap warga negara Indonesia dan warga asing yang sudah berdiam di Indonesia selama minimal enam bulan wajib menjadi anggota BPJS sesuai pasal 14 UU BPJS. Setiap perusahaan wajib mendaftarkan pekerjanya sebagai anggota BPJS. Sedangkan orang atau keluarga yang tidak bekerja pada perusahaan wajib mendaftarkan diri dan anggota keluarganya pada BPJS. Setiap peserta BPJS akan ditarik iuran yang besarnya ditentukan kemudian. Sedangkan bagi warga miskin, iuran BPJS ditanggung pemerintah melalui program Bantuan Iuran.

Menjadi peserta BPJS tidak hanya wajib bagi pekerja di sektor formal, namun juga pekerja informal. Pekerja informal juga wajib menjadi anggota BPJS Kesehatan. Para pekerja wajib mendaftarkan dirinya dan membayar iuran sesuai dengan tingkatan manfaat yang diinginkan. Jaminan kesehatan secara universal diharapkan bisa dimulai secara bertahap pada 2014 dan pada 2019, diharapkan seluruh warga Indonesia sudah memiliki jaminan kesehatan tersebut. Menteri Kesehatan Nafsiah Mboi menyatakan BPJS Kesehatan akan diupayakan untuk menanggung segala jenis penyakit namun dengan melakukan upaya efisiensi.

Dasar hukum

• Undang-undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial.
• Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional, Pasal 5 ayat (1) dan Pasal 52.

Sejarah pembentukan

Sejumlah fraksi di DPR dan pemerintah menginginkan agar BPJS II (BPJS Ketenagakerjaan) bisa beroperasi selambat-lambatnya tahun 2016. Sebagian menginginkan 2014. Akhirnya disepakati jalan tengah, BPJS II berlaku mulai Juli 2015. Rancangan Undang-undang tentang BPJS pun akhirnya disahkan di DPR pada 28 Oktober 2011. 

Menteri Keuangan (saat itu) Agus Martowardojo mengatakan, pengelolaan dana sosial pada kedua BPJS tetap perlu memperhatikan prinsip kehati-hatian. Untuk itu, pemerintah mengusulkan dibuat katup pengaman jika terjadi krisis keuangan maupun kondisi tertentu yang memberatkan kondisi perekonomian.

Besaran iuran

Di tahap awal program BPJS kesehatan, pemerintah akan menggelontorkan dana Rp 15,9 triliun dari APBN untuk mengsubsidi asuransi kesehatan 86 juta warga miskin. Pada September 2012, pemerintah menyebutkan besaran iuran BPJS Kesehatan sebesar Rp 22 ribu per orang per bulan. Setiap peserta BPJS nanti harus membayar iuran tersebut, kecuali warga miskin yang akan ditanggung oleh pemerintah. Namun pada Maret 2013, Kementerian Keuangan dikabarkan memotong besaran iuran BPJS menjadi Rp15,500, dengan alasan mempertimbangkan kondisi fiskal negara. Pemangkasan anggaran iuran BPJS itu mendapat protes dari pemerintah DKI Jakarta. DKI Jakarta menganggap iuran Rp15 ribu per bulan per orang tidak cukup untuk membiayai pengobatan warga miskin. 

Apalagi DKI Jakarta sempat mengalami kekisruhan saat melaksanakan program Kartu Jakarta Sehat. DKI menginginkan agar iuran BPJS dinaikkan menjadi Rp 23 ribu rupiah per orang per bulan. Ketua Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Dr. Zaenal Abidin menilai bahwa iuran untuk Penerima Bantuan Iuran (PBI) sebesar Rp15.500 yang akan dibayarkan pemerintah itu belumlah angka yang ideal untuk mewujudkan pelayanan kesehatan yang layak. IDI telah mengkaji besaran iuran yang ideal berdasarkan pengalaman praktis dari PT Askes, dimana untuk golongan satu sebesar Rp 38.000. Sementara itu kalangan anggota DPR mendesak pemerintah agar menaikkan pagu iuran BPJS menjadi sekitar Rp 27 ribu per orang per bulan.

Proses transformasi

Kementerian Sosial mengklaim Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan yang berlaku pada awal 2014 akan menjadi program jaminan sosial terbaik dan terbesar di Asia. Namun pelaksanaan Sistem Jaminan Sosial Nasional oleh BPJS pada 2014 diperkirakan terkendala persiapan dan infrastruktur. Misalnya, jumlah kamar rumah sakit kelas III yang masih kurang 123 ribu unit. Jumlah kamar rumah sakit kelas III saat ini tidak bisa menampung 29 juta orang miskin. Kalangan DPR menilai BPJS Kesehatan belum siap beroperasi pada 2014 mendatang.

(dari berbagai sumber, Wikipedia, AntaraNews dll)

Tanya jawab BPJS Kesehatan

Apa itu BPJS?

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) adalah badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial. BPJS terdiri dari BPJS Kesehatan dan BPJS Ketengakerjaan.

Apa itu BPJS Kesehatan?

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan.

Kapan BPJS Kesehatan mulai operasional?

BPJS Kesehatan mulai opersional pada tanggal 1 Januari 2014.

Apa itu Jaminan Kesehatan?

Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.

Siapa saja yang menjadi peserta BPJS Kesehatan?

Semua penduduk Indonesia wajib menjadi peserta jaminan kesehatan yang dikelola oleh BPJS termasuk orang asing yang telah bekerja paling singkat enam bulan di Indonesia dan telah membayar iuran.

Ada berapa kelompok peserta BPJS Kesehatan?

Peserta BPJS Kesehatan ada 2 kelompok, yaitu:

1. PBI jaminan kesehatan
2. bukan PBI jaminan kesehatan

Apa yang dimaksud dengan PBI Jaminan Kesehatan?

PBI  (Penerima Bantuan Iuran) adalah peserta Jaminan Kesehatan bagi fakir miskin dan orang tidak mampu sebagaimana diamanatkan UU SJSN (Sistem Jaminan Sosial Nasional) yang iurannya dibayar oleh pemerintah sebagai peserta program Jaminan Kesehatan. Peserta PBI adalah fakir miskin yang ditetapkan oleh pemerintah dan diatur melalui peraturan pemerintah.

Siapa saja yang lain yang berhak menjadi peserta PBI Jaminan Kesehatan?

Yang berhak menjadi peserta PBI Jaminan Kesehatan lainnya adalah yang  mengalami cacat total tetap dan tidak mampu.

Apa yang dimaksud dengan cacat total tetap dan siapa yang berwenang menetapkannya?

Cacat total tetap merupakan kecacatan fisik dan/atau mental yang mengakibatkan ketidakmampuan seseorang untuk melakukan pekerjaan. Penetapan cacat total tetap dilakukan oleh dokter yang berwenang.

Siapa saja peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan?

Peserta bukan PBI jaminan kesehatanterdiri atas:

1. Pekerja penerima upah dan anggota keluarganya
2. Pekerja bukan penerima upah dan anggota keluarganya
3. Bukan pekerja dan anggota keluarganya

Apa yang dimaksud dengan pekerja?

Pekerja adalah setiap orang yang bekerja dengan menerima gaji, upah, atau imbalan dalam bentuk lain.

Apa yang dimaksud dengan pekerja penerima upah?

Pekerja penerima upah adalah setiap orang yang bekerja pada pemberi kerja dengan menerima gaji atau upah.

Siapa saja yang termasuk pekerja penerima upah?

Pekerja penerima upah terdiri atas:

1. Pegawai negeri sipil
2. Anggota TNI
3. Anggota POLRI
4. Pejabat negara
5. Pegawai pemerintah non pegawai negeri
6. Pegawai swasta dan
7. Pekerja lain yang memenuhi kriteria pekerja penerima upah.

Apa yang dimaksud dengan pekerja bukan penerima upah?

Pekerja bukan penerima upah adalah setiap orang yang bekerja atau berusaha atas risiko sendiri.

Siapa saja yang termasuk pekerja bukan penerima upah?

Pekerja bukan penerima upah terdiri atas:

1. Pekerja di luar hubungan kerja atau pekerja mandiri
2. Pekerja lain yang memenuhi kriteria pekerja bukan penerima upah.

Apa yang dimaksud dengan bukan pekerja?

Bukan pekerja adalah setiap orang yang tidak bekerja tapi mampu membayar iuran Jaminan Kesehatan

Siapa saja yang termasuk bukan pekerja?

Yang termasuk kelompok bukan pekerja terdiri atas:

1. Investor;
2. Pemberi kerja;
3. Penerima pensiun;
4. Veteran;
5. Perintis kemerdekaan
6. Bukan pekerja lain yang memenuhi kriteria bukan pekerja penerima upah

Siapa saja yang dimaksud dengan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri Sipil?

Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri Sipil adalah Pegawai Tidak Tetap, Pegawai Honorer, Staf Khusus, dan Staf Ahli.

Siapa yang dimaksud dengan Pemberi Kerja?

Pemberi Kerja adalah orang perseorangan, pengusaha, badan hukum atau badan lainnya yang mempekerjakan tenaga kerja, atau penyelenggara negara yang mempekerjakan pegawai negeri dengan membayar gaji, upah, atau imbalan dalam bentuk lainnya.

Siapa saja yang dimaksud dengan anggota keluarga?

Anggota keluarga yang dimaksud meliputi:

1. Satu orang istri atau suami yang sah daripeserta

2. Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkatyang sah dari peserta, dengan kriteria:

    a. Tidak atau belum pernah menikah atau tidakmempunyai penghasilan sendiri dan

    b. Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun ataubelum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih

        melanjutkan pendidikanformal

Berapa jumlah peserta dan anggota keluarganya yang ditanggung?

Jumlah peserta dan anggota keluarga yang ditanggung oleh jaminan kesehatan paling banyak 5 (lima) orang

Bagaimana bila jumlah peserta dan anggota keluarganya lebih dari 5 (lima) orang?

Peserta yang memiliki jumlah anggota keluarga lebih dari 5 (lima) orang termasuk peserta, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain dengan membayar iuran tambahan

Apakah boleh penduduk Indonesia tidak menjadi peserta BPJS Kesehatan?

Tidak boleh, karena kepesertaan BPJS Kesehatan bersifat wajib. Meskipun yang bersangkutan sudah memiliki Jaminan Kesehatan lain.

Apa yang terjadi kalau kita tidak menjadi peserta BPJS Kesehatan?

Ketika sakit dan harus berobat atau dirawat maka semua biaya yang timbul harus dibayar sendiri dan kemungkinan bisa sangat mahal diluar kemampuan kita

Kapan seluruh penduduk Indonesia sudah harus menjadi peserta BPJS Kesehatan?

Paling lambat tahun 2019 seluruh penduduk Indonesia sudah menjadi peserta BPJS Kesehatan yang dilakukan secara bertahap.

■

Bagaimana pentahapan kepesertaan BPJS Kesehatan?

Pentahapannya adalah sebagai berikut:

1. Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014, paling sedikit meliputi:

• PBI Jaminan Kesehatan
• Anggota TNI/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Pertahanan dan anggota keluarganya
• Anggota Polri /Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Polri dan anggota keluarganya
• Peserta asuransi kesehatan Perusahaan Persero (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia (ASKES) dan anggota keluarganya
• Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Perusahaan Persero (Persero) Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK) dan anggota keluarganya

2. Tahap kedua meliputi seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat pada tanggal 1 Januari 2019.

Siapa yang harus mendaftarkan Penerima Bantuan Iuran (PBI) ke BPJS Kesehatan?

Pemerintah mendaftarkan PBI Jaminan Kesehatan sebagai peserta kepada BPJS Kesehatan  dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Siapa yang harus mendaftarkan peserta bukan Penerima Bantuan Iuran dan bukan pekerja kepada BPJS Kesehatan?

Setiap orang bukan pekerja wajib mendaftarkan dirinya dan anggota keluarganya sebagai peserta jaminan kesehatan kepada BPJS Kesehatan dengan membayar iuran.

Siapa yang harus mendaftarkan pekerja ke BPJS Kesehatan?

Setiap pemberi kerja wajibmendaftarkan dirinya dan pekerjanya sebagai peserta jaminan pemeliharaan kesehatan kepada BPJS Kesehatan dengan membayar iuran.

Apa buktinya seseorang sudah terdaftar sebagai peserta di BPJS Kesehatan?

Setiap peserta yang telah terdaftar pada BPJS Kesehatan berhak mendapatkan identitas peserta. Identitaspeserta paling sedikit memuat nama dan nomor identitas tunggal.

Apa yang harus dilakukan peserta bila terjadi perubahan daftar susunan keluarganya?

1. Peserta pekerja penerima upah wajib menyampaikan perubahan daftar susunan keluarganya kepada pemberi kerja paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak terjadi perubahan data kepesertaan.

2. Pemberi kerja wajib melaporkan perubahan data kepesertaan dan perubahan daftar susunan keluarganya kepada BPJS Kesehatan paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya perubahan data peserta. 

3. Peserta pekerja bukan penerima upah wajib menyampaikan perubahan daftar susunan keluarganya kepada BPJS Kesehatan14 (empat belas) hari kerja sejak terjadi perubahan data kepesertaan.

Bagaimana jika terjadi perubahan status kepesertaan dari peserta PBI menjadi bukan peserta PBI atau sebaliknya?

1. Perubahan status kepesertaan dari peserta PBI Jaminan Kesehatan menjadi bukan peserta PBI Jaminan Kesehatan dilakukan melalui pendaftaran ke BPJS Kesehatan dengan membayar iuran pertama.

2. Perubahan status kepesertaan dari bukan peserta PBI Jaminan Kesehatan menjadi pesertaPBI Jaminan Kesehatan dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

3. Perubahan status kepesertaan sebagaimana dimaksud tidak mengakibatkan terputusnya manfaat jaminan kesehatan.

Apakah peserta yang pindah tempat kerja atau pindah tempat tinggal tetap dijamin oleh BPJS Kesehatan?

Peserta yang pindah tempat kerja atau pindah tempat tinggal masih menjadi peserta program jaminan kesehatan selama memenuhi kewajiban membayar iuran.Peserta yang pindah kerja wajib melaporkan perubahan status kepesertaannya dan identitas pemberi kerjayang baru kepada BPJS Kesehatan dengan menunjukkan identitas peserta.

■

Apa yang dimaksud dengan iuran?

Iuran jaminan kesehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara teratur oleh peserta, pemberi kerja dan/atau pemerintah untuk program jaminan kesehatan.

Berapa besar iuran tambahan yang harus dibayar oleh peserta pekerja bukan penerima upah yang memiliki anggota keluarga lebih dari 5 (lima) termasuk peserta?

Iuran jaminan kesehatan bagi anggota keluarga tambahan dari peserta pekerja bukan penerima upah dan peserta bukan pekerja yang memiliki jumlah anggota keluarga lebih dari 5 (lima) orang termasuk peserta, dibayar oleh peserta sesuai peraturan yang akan ditetapkan kemudian.

Kapan iuran harus dibayar?

Pemberi kerja wajib membayar lunas iuran jaminan kesehatan seluruh peserta yang menjadi tanggung jawabnya pada setiap bulan yang dibayarkan paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan kepada BPJS Kesehatan. Apabila tanggal 10 (sepuluh) jatuh pada hari libur, maka iuran dibayarkan pada hari kerja berikutnya.

Bagaimana jika terlambat?

1.    Keterlambatan pembayaran lunas iuran jaminan kesehatan sebagaimana dimaksud, dikenakan denda administratif sebesar 2% (dua persen) per bulan dari total iuran yang tertunggak dan ditanggung pemberi kerja

2.    Dalam hal keterlambatan pembayaran lunas iuran jaminan kesehatan disebabkan karena kesalahan pemberi kerja, maka pemberi kerja wajib membayar pelayanan kesehatan pekerjanya sebelum dilakukan pelunasan pembayaran iuran oleh pemberi kerja.

Tanggal berapa peserta pekerja bukan penerima upah, dan peserta bukan pekerja membayar iuran setiap bulannya?

Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja wajib membayar Iuran Jaminan Kesehatan pada setiap bulan yang dibayarkan paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan kepada BPJS Kesehatan.

Besaran iuran jaminan kesehatan sebagaimana tersebut di atas berlaku sampai kapan?

Besaran iuran jaminan kesehatan sebagaimana dimaksud di atas ditinjau paling lama 2 (dua) tahun sekali yang ditetapkan dengan Peraturan Presiden.

Bagaimana jika terjadi kelebihan atau kekurangan iuran jaminan kesehatan sesuai dengan gaji atau upah peserta?

1.    BPJS Kesehatan menghitung kelebihan atau kekurangan iuran jaminan kesehatan sesuai dengan gaji atau upah peserta.

2.    Dalam hal terjadi kelebihan atau kekurangan pembayaran iuran sebagaimana dimaksud, BPJS Kesehatan memberitahukan secara tertulis kepada pemberi kerja dan/atau peserta selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari sejak diterimanya iuran.

3.    Kelebihan atau kekurangan pembayaran iuran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diperhitungkan dengan pembayaran iuran bulan berikutnya.

■

Apa yang dimaksud dengan manfaat?

Manfaat adalah faedah jaminan yang menjadi hak peserta dan anggota keluarganya.

Manfaat apa saja yang diperoleh oleh peserta dan keluarganya?

Setiap peserta berhak memperoleh manfaat jaminan kesehatan yang bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakuppelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis yang diperlukan. Manfaat jaminan kesehatan sebagaimana dimaksud terdiri atas manfaat medis dan manfaat non medis. Manfaatmedistidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan.Manfaat non medismeliputi manfaat akomodasi, dan ambulans.

Apakah manfaat akomodasi dibedakan berdasarkan besaran iuran?

Ya, manfaat akomodasi dibedakan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan.

Bagaimana dengan Ambulans?

Ambulans hanya diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi apa saja?

Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputipemberian pelayanan:

1.  Penyuluhan kesehatan perorangan

2.  Imunisasi dasar

3.  Keluarga berencana dan skrining kesehatan

Meliputi apa saja penyuluhan kesehatan perorangan itu?

Penyuluhan kesehatan perorangan meliputi paling sedikit penyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat.

Apakah saja yang termasuk dalam pelayanan imunisasi dasar?

Pelayanan imunisasidasar meliputiBaccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B (DPT-HB), Polio, dan Campak.

Apa saja yang dijamin untuk program Keluarga Berencana?

Pelayanan keluarga berencana yang dijamin meliputikonseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana.

Bagaimana dengan manfaat skrining kesehatan?

Pelayanan skrining kesehatandiberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu. Ketentuan mengenai tata cara pemberian pelayanan skrining kesehatan jenis penyakit, dan waktu pelayanan skrining kesehatan sebagaimana dimaksud diatur dalam Peraturan Menteri.

Meliputi apa saja pelayanan kesehatan yang dijamin?

Pelayanan kesehatan yang dijamin meliputi:

a. Pelayanan kesehatan tingkat pertama, yaitu pelayanan kesehatan non spesialistik mencakup:

   1) Administrasi pelayanan

   2) Pelayanan promotif dan preventif

   3) Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis

   4) Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif

   5) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai

   6) Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis

   7) Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratam dan

   8) Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi.

b. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, yaitu pelayanan kesehatan mencakup:

   1) Rawat jalan yang meliputi:

       a) Administrasi pelayanan

       b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis

       c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis

       d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai

       e) Pelayanan alat kesehatan implant

       f)  Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis

       g) Rehabilitasi medis

       h) Pelayanan darah

       i)  Pelayanan kedokteran forensic

       j)  Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan.

   2) Rawatinap yang meliputi:

       a) Perawatan inap non intensif

       b) Perawatan inap di ruang intensif.

c. Pelayanan kesehatan lain ditetapkan oleh Menteri.

Bagaimana dengan pelayanan kesehatan yang sudah ditanggung dalam program pemerintah?

Dalam hal pelayanan kesehatan lain yang telah ditanggung dalam program pemerintah, maka tidak termasuk dalam pelayanan kesehatan yang dijamin.

Apakah BPJS juga menjamin alat bantu kesehatan?

Dalam hal diperlukan, peserta juga berhak mendapatkan pelayanan berupa alat bantu kesehatan yang jenis dan plafon harganya ditetapkan oleh Menteri.

■

Kelas perawatan berapa yang ditanggung ketika harus rawat inap?

1. Di ruang perawatan kelas III bagi:

    a. Peserta PBI Jaminan Kesehatan

    b. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di

        ruang perawatan kelas III

2. Di ruang Perawatan kelas II bagi:

    a. Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II

        beserta anggota keluarganya.

    b. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan

       golongan ruang II beserta anggota keluarganya

    c. Anggota Polri dan penerima pensiun AnggotaPolri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan

       golongan ruang II beserta anggota keluarganya

    d. Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan

        ruang II beserta anggota keluarganya

    e. Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan

        status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya

    f. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di

       ruang perawatan kelas II

3. Di ruang perwatan kelas I bagi :

    a. Pejabat Negara dan anggota keluarganya

    b. Pegawai negeri sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil Golongan III dan Golongan IV beserta

        anggota keluarganya 

    c. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil Golongan III dan

       Golongan IV beserta anggota keluarganya

    d. Anggota POLRI dan penerima pensiun Anggota POLRI yang setara Pegawai Negeri Sipil Golongan III dan

        Golongan IV beserta anggota keluarganya

    e. Pegawai pemerintah non pegawai negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil Golongan III dan Golongan IV dan

        anggota keluarganya

    f.  Veteran dan perintis kemerdekaan beserta anggota keluarganya

    g. Peserta pekerja penerima upah bulanan lebih dari 2 (dua) kali PTKP dengan status kawin dengan 2 (dua) anak

        dan anggota keluarganya

    h. Peserta pekerja bukan penerima upah dan peserta bukan pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di

        ruang perawatan kelas I.

Pelayanan apa saja yang tidak dijamin?

• Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku
• Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat
• Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja
• Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri
• Pelayanan kesehatan untuk tujuan kosmetik dan/atau estetik
• Pelayanan untuk mengatasi infertilitas (Memperoleh Keturunan)
• Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi)
• Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol
• Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri
• Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment/HTA)
• Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikansebagai percobaan (eksperimen)
• Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu
• Perbekalan kesehatan rumah tangga
• Pelayanan kesehatan yang sudah dijamin dalam program kecelakaan lalu lintas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
• Pelayanan kesehatan akibat bencana, kejadian luar biasa/wabah
• Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungandengan manfaat jaminan kesehatan yang diberikan.

Bagaimana dengan pasien kecelakaan lalulintas?

BPJS Kesehatan membayar selisih biaya pengobatan akibat kecelakaan lalu lintas yang telah dibayarkan oleh program jaminan kecelakan lalu lintas sesuai dengan tarif yang diberlakukan BPJS Kesehatan.

Bagaimana kalau peserta pindah kelas rawatan ke yang lebih tinggi?

Dalam hal peserta Jaminan Kesehatan menghendaki kelas perawatan yang lebih tinggi, selisih biaya menjadi beban peserta dan/atau asuransi swasta yang diikuti peserta.

Ketentuan mengenai tata cara pembayaran selisih biaya sebagaimana dimaksud diatur dalam Peraturan Menteri.

Apakah peserta jaminan kesehatan dapat mengikuti program asuransi kesehatan tambahan lainnya?

Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti program asuransi kesehatan tambahan.

Pada peserta jaminan kesehatan yang mempunyai asuransi kesehatan tambahan ketika sakit dan harus dirawat siapa yang akan menjamin biayanya?

BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahandapat melakukan koordinasi dalam memberikan manfaat untuk Peserta Jaminan Kesehatan yang memiliki hak atas perlindungan program asuransi kesehatan tambahan

Apa yang dimaksud dengan fasilitas kesehatan?

Fasilitas kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat.

■

Pada fasilitas kesehatan tingkat pertama yang mana, untuk pertama kali peserta terdaftar?

1. Untuk pertama kali setiap peserta terdaftar pada satu fasilitas kesehatan tingkat pertama yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah mendapat rekomendasi dinas kesehatan kabupaten/kota setempat.
2. Dalam jangka waktu paling sedikit 3 (tiga) bulan selanjutnya peserta berhak memilih fasilitas kesehatan tingkat pertama yang diinginkan.
3. Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatantingkat pertama tempat peserta terdaftar, kecualiberada di luar wilayah fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat peserta terdaftar; ataudalam keadaan kegawatdaruratan medis.

Bagaimana jika peserta butuh penanganan lanjutan?

Dalam hal peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, fasilitas kesehatan tingkat pertama harus merujuk ke fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan terdekat sesuai dengan sistem rujukan yang diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan

Apakah peserta yang dirawat inap memperoleh obat dan bahan medis habis pakai yang dibutuhkan?

Fasilitas kesehatan wajib menjamin peserta yang dirawat inap mendapatkan obat dan bahan medis habis pakai yang dibutuhkan sesuai dengan indikasi medis.

Bagaimana bila fasilitas kesehatan rawat jalan tidak memiliki sarana penunjang?

Fasilitas kesehatan rawat jalan yang tidak memiliki sarana penunjang, wajib membangun jejaring dengan fasilitas kesehatan penunjang untuk menjamin ketersediaan obat, bahan medis habis pakai, dan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan

Bagaimana dengan obat dan bahan medis habis pakai untuk peserta?

1. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai untuk peserta jaminan kesehatan pada fasilitas kesehatan berpedoman pada daftar dan harga obat dan bahan medis habis pakai yang ditetapkan oleh Menteri.
2. Daftar dan harga obat dan bahan medis habis pakai sebagaimana dimaksud ditinjau dan disempurnakan paling lambat 2 (dua) tahun sekali.

Bagaimana dengan peserta yang memerlukan pelayanan gawat darurat?

1. Peserta yang memerlukan pelayanan gawat darurat dapat langsung memperoleh pelayanan di setiap fasilitas kesehatan.
2. Peserta yang menerima pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, harus segera dirujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan.

Bagaimana bila belum tersedia fasilitas kesehatan yang memenuhi syarat untuk memenuhi kebutuhan medis peserta?

Dalam hal di suatu daerah belum tersedia fasilitas kesehatan yang memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah peserta, BPJS Kesehatan wajib memberikan kompensasi.

Kompensasi apa saja yang diberikan kepada peserta?

Kompensasi yang dimaksud berupa biaya transportasi bagi pasien, satu orang pendamping keluarga dan tenaga kesehatan sesuai indikasi medis. Ketentuan lebih lanjut mengenai pemberian kompensasi diatur dengan Peraturan Menteri.

Siapa yang bertanggung jawab terhadap ketersediaan fasilitas kesehatan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan untuk pelaksanaan program jaminan kesehatan?

Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atas ketersediaan fasilitas kesehatan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan untuk pelaksanaan program jaminan kesehatan.

Bagaimana dengan fasilitas kesehatan swasta?

Pemerintah dan pemerintah daerah dapat memberikan kesempatan kepada swasta untuk berperan serta memenuhi ketersediaan fasilitas kesehatan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.

Apakah semua fasilitas kesehatan wajib kerjasama dengan BPJS Kesehatan?

Fasilitas kesehatan milik Pemerintah dan pemerintah daerah yang memenuhi persyaratan wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.Fasilitas kesehatan milik swasta yang memenuhi persyaratan dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan

Bagaimana bentuk kerjasama serta apa syaratnya?

Kerjasama sebagaimana dimaksud dilaksanakan dengan membuat perjanjian tertulis. Persyaratan kerjasama ditetapkan dengan Peraturan Menteri.

■

Berapa besaran pembayaran kepada fasilitas kesehatan oleh BPJS?

Besaran pembayaran kepada fasilitas kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi fasilitas kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.

Apakah sebagai peserta BPJS Kesehatan masih dikenai biaya tambahan dari fasilitas kesehatan?

Tidak boleh dikenai biaya tambahan, kecuali peserta tidak mengikuti standar peraturan yang telah ditetapkan

Bagaimana dengan mutu pelayanan, efektifitas tindakan dan efisiensi biaya?

Pelayanan kesehatan kepada peserta Jaminan Kesehatan harus memperhatikan mutu pelayanan, berorientasi pada aspek keamanan pasien, efektifitas tindakan, kesesuaian dengan kebutuhan pasien, serta efisiensi biaya.

Meliputi apa saja kendali mutu yang dilakukan?

Penerapan sistem kendali mutu pelayanan jaminan kesehatan dilakukan secara menyeluruh meliputi pemenuhan standar mutu fasilitas kesehatan, memastikan proses pelayanan kesehatan berjalan sesuai standar yang ditetapkan, serta pemantauan terhadap luaran kesehatan peserta.Ketentuan mengenai penerapan sistem kendali mutu pelayanan jaminan kesehatan sebagaimana dimaksud diatur dalam peraturan BPJS.

Siapa yang bertanggung jawab terhadap kendali mutu dan biaya dan apa saja yang dilakukan untuk itu?

Dalam rangka menjamin kendali mutu dan biaya, Menteri bertanggung jawab untuk:

1.    Penilaian teknologi kesehatan (Health Technology Assessment)

2.    Pertimbangan klinis (clinical advisory) dan manfaat jaminan kesehatan

3.    Perhitungan standar tarif

4.    Monitoring dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan jaminan kesehatan.

Siapa saja yang dilibatkan dalam proses monitoring dan evaluasi?

Dalam melaksanakan monitoring dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan jaminan kesehatan , Menteri berkordinasi dengan Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN).

Apa yang dimaksud dengan DJSN?

Dewan Jaminan Sosial Nasional yang selanjutnya disingkat DJSN adalah Dewan yang berfungsi untuk membantu Presiden dalam perumusan kebijakan umum dan sinkronisasi penyelenggaraan Sistem Jaminan Sosial Nasional.

Bila peserta tidak puas dengan pelayanan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan kemana harus menyampaikan pengaduan?

Dalam hal peserta tidak puas terhadap pelayanan jaminan kesehatan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, peserta dapat menyampaikan pengaduan kepada penyelenggara pelayanan kesehatan dan/atau BPJS Kesehatan.

Bila tidak mendapatkan pelayanan yang baik dari BPJS bagaimana?

Dalam hal peserta dan/atau fasilitas kesehatan tidak mendapatkan pelayanan yang baik dari BPJS Kesehatan, dapat menyampaikan pengaduan kepada  Menteri.

Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk menangani pengaduan?

Penyampaian pengaduan harus memperoleh penanganan dan penyelesaian secara memadai dan dalam waktu yang singkat serta diberikan umpan balik ke pihak yang menyampaikan.Penyampaian pengaduandilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Dalam hal terjadi sengketa antara peserta dengan fasilitas kesehatan, peserta dengan BPJS Kesehatan, BPJS Kesehatan dengan fasilitas kesehatan atauBPJS Kesehatan dengan asosiasi fasilitas kesehatan.Bagaimana penyelesaiannya?

Dalam hal tejadi sengketa antara para pihak seperti tersebut di atas diselesaikan dengan cara musyawarah oleh para pihak yang bersengketa.Dalam hal sengketa tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, sengketa diselesaikan dengan cara mediasi atau melalui pengadilan.Cara penyelesaian sengketa melalui mediasi atau melalui pengadilan dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

http://www.antaranews.com